院内設備｜医療法人審美会　かねこ歯科インプラントクリニック

最新型の歯科用コーンビームCTを完備しています。

インプラント治療の治療計画を立案するには、CT診断と埋入シミュレーションが欠かせない時代になりました。

インプラント以外の治療でも、CT画像から、顎骨や歯の根管の形態、歯周病の状態、親知らずの三次元的な位置などを、あらかじめ読影ことができます。事前診断ができることで、治療時間を短縮させ、安全な手術につなげることができるのです。

当クリニックに来院される患者さんには、歯科用CTを駆使して最新最善の歯科治療を実践しております。安心して治療を受けてください。

顎骨のCTデータと模型のSTLデータの重ね合わせを行い、インプラントの埋入シミュレーションを行いました。インターネット回線を通してミリングセンターに設計データを送り、3Dプリンター・サージカルガイドを製作しました。

1）インプラント治療へのCTの利用

【ステップ1】
CTから得た顎骨断面のデータを用いて、インプラント埋入シミュレーションを行いました。

1）インプラント治療へのCTの利用

【ステップ2】
模型から得たSTLデータと重ね合わせを行い、正確なインプラントとスリーブ、アンカーピンの位置決めを行いました。

1）インプラント治療へのCTの利用

【ステップ3】
データをミリングセンターに送り、3Dプリンターがサージカルガイドを製作しました。
口腔内に装着させ、インプラント埋入手術が始まります。

3D画像より、患者さんにわかりやすく、
親知らずの位置を説明できます。矢印が親知らずです。

MPR像（CTの断面2D画像）より、下顎管との距離、歯根の数、歯軸の頰舌方向への振れぐあいを事前に知ることができ、抜歯術の難易度がわかります。
これまでは、術中にドリルから指に触れる感覚を頼りに推測していたことを、あらかじめ術前に知ることができるようになりました。(歯冠が2/3以上骨に埋まっている場合には、CT撮影も保険適応になっています。)

「歯茎がプクッと腫れて来た。」と来院。下顎臼歯部の骨は分厚く硬いため、病変はデンタルX線で発見しにくいといえます。そこでCT撮影を行いました。遠心根が原因であることがわかったため、再治療を行いました。
(大臼歯の4根管と樋状根では、CT撮影も保険適応になっています。)

歯茎が腫れて受診
デンタルX線では原因となっている根尖が不明
CTで分岐部と遠心根に原因があることがわかった
CTで分岐部と遠心根に原因があることがわかった
遠心根を再治療し、歯茎の腫れがなくなった

手術用顕微鏡

高級カメラで有名なLeica社の手術用顕微鏡M320-Dを設置しています。

精密な根管治療や、虫歯の治療、審美歯科治療、補綴物の適合確認にマイクロスコープを使用しています。マイクロスコープの操作法を習得する間は、しばらく能率の悪い診療時期がありました。
しかし、それを乗り越えて操作に慣れてしまえば、欠かせない装置となります。拡大視野で良い治療ができます。精密な診療をするために、もっと時間が欲しくなります。

	マイクロスコープ（手術用顕微鏡）	ルーペ（拡大鏡、虫眼鏡）

拡大倍率	6.4～40倍であり、「肉眼で見えないもの」も見えてくる。	2～5倍であり、「肉眼で見えるもの」が良く見える。
同軸照明	照明の入射角度と観察方向が同軸で、影のない明るい術野を確保できる。	照明の入射角度が観察方向と異なり、影のある術野になる。
画像の記録	ブレないため、動画と静止画の両方が撮影可能	ブレるため、外付け記録装置で動画のみ撮影可能
アシスタントと画像共有、患者説明	可能モニターで画像を共有できる	できない術者だけが見えていて、画像の共有ができない。
術者への負担	背筋を伸ばして治療でき、術者の頸部への負担がない	ルーペは重く、術者の頸部へ負担がかかる
価格	200～800万円と高価	1万円～30万円と安価

レーザーとは人工的に作り出された光で、Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation(電磁波の誘導放出による光の増幅)の頭文字LASERのことです。

レーザーは、位相性、指向性、単色性と言う３つの光学的特性を持っています。位相のそろった単一の波長を集光した光は、歯科治療にも応用されています。

歯科で使われるレーザーの種類

エナメル質と象牙質を構成するハイドロキシアパタイトの光吸収ピークは波長3μm付近にあり、エルビウム・レーザー(波長2.94μm)は歯に作用しやすい。

レーザーは波長により特性が異なります。「〇〇レーザー」や、「〇〇ヤグ・レーザー」という同じような名称がついていても、同じではなく、全く別のレーザー光だという認識が必要です。

歯科では、20年前から発売され、軟組織の切開や止血に使用される炭酸ガスレーザーが普及しました。しかし最近では、硬組織である歯の治療もでき、歯周病の治療にも利用できるエルビウム・ヤグ・レーザー (Er:YAG laser)が普及しはじめています。虫歯の治療と歯周外科手術では保険適応になっており、インプラント周囲炎の治療にも利用可能という科学論文が報告されています。歯科治療での利用範囲が広いレーザーため、エルビウム・ヤグ・レーザーに光が当たっています。

1）エルビウム・ヤグ・レーザー (Er:YAG laser)

波長2.94μmです。発振媒体は、Yettrium, Aluminium, Garnet（YAG）の励起媒質にエルビウム(Er)が添加された結晶のため、エルビウム・ヤグ・レーザー（Er:YAG laser）と呼ばれ、以下の特徴があります。

＊熱凝固作用が小さいため止血効果はありませんが、照射により創傷治癒を早めます。

＊虫歯の治療ができます（保険適応）。水に対する吸収係数は炭酸ガスレーザーの10倍です。エナメル質内の水分子に、レーザーが吸収されると微小爆発が生じ、硬組織が蒸散される仕組みにより歯を削ることができます。

＊歯周病の治療もできます（歯周外科手術時に限り保険適応）。歯周病菌の毒素LPSの吸収波長2.92μmと、エルビウム・ヤグ・レーザーの波長2.94μmがほぼ同じため、歯周病菌を効果的に分解します。

手用スケーラーによる歯石除去では
細菌が血中に乗って全身に回る
エルビウム・ヤグ・レーザーによる歯石除去では、細菌が死滅、血中に移行しない。

1)エルビウム・ヤグ・レーザー (Er:YAG laser)

＊歯石の除去にも使えます。手用スケーラーや超波スケーラーを用いた歯石の除去では、歯周病菌が歯肉の毛細血管から血流に乗って他の臓器に運ばれてしまうリスクがあります。一方、エルビウム・ヤグ・レーザーを用いた歯石除去では細菌自体が死滅するので、細菌が血流に乗る心配はありません。

＊エルビウム・ヤグ・レーザーを用いた歯茎の切開は、麻酔なしでも痛くありません。メスで行う切開と比較すると、麻酔が不要で、治癒も早いと言えます。

2) 炭酸ガスレーザー (CO2 laser)

波長10.6μmです。組織表面吸収型レーザーで、水分の多い組織に照射すると瞬時に蒸散、炭化します。軟組織の切開、止血に用いられ、蒸散効果に優れ、レーザーメスとして使用されます。
平成30年４月の保険改定から、口内炎やアフタに照射した際は、CO2レーザーも保険適応となりました。粘液嚢胞や腫瘍の切除手術も保険適応となっています。
（虫歯や歯周病の治療については、Er:YAGレーザーのみが保険適応になっています。）

3) ネオジウム・ヤグ・レーザー (Nd:YAG laser)

波長1.064μmです。発振媒体は、Yettrium, Aluminium, Garnet(YAG)の励起媒質にネオジウムNdが添加された結晶のため、ネオジウム・ヤグ・レーザー(Nd:YAG laser)と呼ばれます。YAGという名称がありますが、エルビウム・ヤグ・レーザー (Er:YAG laser)とは全く異なるレーザーです。
1990年代は、ネオジウム・ヤグ・レーザーが発売されていました。黒色への高い吸収性を利用して、炭を塗って歯茎や歯に照射していました。舌などに発生する血管腫の焼灼には、組織浸透性の高さから利用価値が高いですが、他の利用では熱作用により炭化が生じるため、照射の際に注意が必要です。
歯科技工のレーザー溶接に使われるのがネオジウム・レーザーです。金属を溶かすため、チタン製のインプラントの治療には使えません。

大臼歯の根管治療では、Ni-Tiファイルと根管治療用モニターを用いた根管形成の方が、手用のステンレスファイルによる根管形成よりも優れていると報告されています。(Cheung & Liu , J Endod 2009)
このため、かねこ歯科インプラントクリニックでは、Ni-Tiファイルを用いて、複雑な大臼歯の根管治療を行っています。

テクニック	Ni-Ti 回転ファイルとモーター	ステンレス手用ファイル指で操作する

操作手順に誤りなし	81%	61%
根尖の治癒 (p<0.05)	77%	60%

(Cheung&Liu, J Endod 2009)

[科学論文]
CheungとLiuは、大臼歯の根管治療における根尖周囲の治癒を、「Ni-Ti(ニッケルチタン)回転ファイル」と「ステンレス手用ファイル」の使用で比較した。
「ニッケルチタン回転ファイル」では19%、「ステンレス手用ファイル」では39%に、操作手順の誤りを認めた。根尖の治癒率は、「ニッケルチタン回転ファイル」(77%)の方が「ステンレス手用ファイル」(60%)よりも高かった。
良好な治療結果に影響する要因には、「回転ファイルの使用」、「上顎大臼歯」、「経験豊富な術者」、「術前のX線透過病変の欠如」が含まれていた。
「ステンレス手用ファイル」は、「ニッケルチタン回転ファイル」に比べ、操作手順の誤りの発生率が高く、初回の根管治療の成功率が低かった。
( A retrospective study of endodontic treatment outcome between nickel-titanium rotary and stainless steel hand filing techniques. Cheung GS, Liu CS. J Endod. 2009 Jul;35(7):938-43.)

手用ステンレスファイルでネゴシエーション（穿通と湾曲の確認）を行い、ニッケルチタン(Ni-Ti)ファルで根管形成を行っています。
手用ファイルだけでは、指先が痛くなりますし、根管形成に時間がかかります。
習得するには一定期間の努力が必要でしたが、今では、精密な治療を短時間に行うために、Ni-Tiファイルが欠かせなくなっています。
上記論文に著されているように、大臼歯のイニシャル・トリートメント（抜髄）の時に、手用ファイルとの差が出ると思います。

当クリニックで使用しているNi-Tiファイルは、TF アダプティブ・ファイルとハイフレックスEDMファイルです。

1) TF アダプティブ・ファイルを用いた根管形成

TF アダプティブ・ファイルは、Ni-Ti回転ファイルが初めての歯科医にも分かりやすいシステムといえます。小さな根管と、中～大きな根管を区別し、それぞれ３本のファイルを青・黄・赤色の順番で使用するだけです。
ファイルの回転も専用のエレメントモーターに任せれば、負荷トルクに合わせて、正回転や逆回転を自動的に行ってくれます。破折のリスクが少ないシステムで、術者のテクニックに依存しないように、メーカーが工夫した製品になっていると思います。

TF アダプティブ・ファイル ISO規格の配色でなく、緑、黄、赤の３色しかない。Ni-Tiファイルが初めての歯科医師でも、わかりやすい構成。
エレメント・モーター
（根管治療用モニター）ファイルが折れないように、負荷がかかると逆回転を自動的に行ってくれる。エレメント・モーターの価格は一般的なモーターの２倍程度と高いが、それに見合う性能。
負荷がかからないときは、600度ずつ回転します。負荷がかかったときは、最大370^°の正回転、50^°の逆回転をする仕組みを自動的に行います。ファイルに負担がかからず、最大の削除効果が得られるシステムです。

2) ハイフレックスEDM・ファイルを用いた根管形成

TF アダプティブ・ファイルでは、破折しないように、エレメントモーターが判断して負荷をコントロールしています。残念ながら、それでもファイルの破折は起こることがありました。そこで、破折しない製品を探していたところ、H28年にハイフレックスEDMが発売され、すぐに導入することにしました。

TFアダプティブと異なり、ファイルの色はISO規格通りなので、手用ファイルと同じです。
根管口オープナー → グライドパス → ハイフレックス・ワンファイルと形成します。湾曲根管の場合は、途中にハイフレックスCM #20を入れたり、フィニッシングには、#40, #50などのファイルを追加することもあります。

2) ハイフレックスEDM・ファイルを用いた根管形成

正回転だけでいいので、エレメントモーターのような専用モーターも不要でした。追加のコストはファイルの費用だけでした。使ってみると、グライドパスは１回破折しましたが、その他のファイルは何度使っても破折しません。欠点は、折れないファイルは曲がり過ぎるので、切れが悪く、形成に時間がかかる気がすることです。

ハイフレックスEDMの場合、湾曲根管にはCM #20を追加したり、最終形成に番手の大きいファイルを使用することがあります。本数が多くなるため、丁寧な治療でファイル破折のリスクはなくなりますが、時間がかかり、何のためのNi-Ti回転ファイルか疑問になってきます。治療スピードと安全性を両立させるのは難しいと思います。

2) ハイフレックスEDM・ファイルを用いた根管形成

曲げたまま挿入もできるハイフレックス・ワンファル、本当に折れない。よく曲がり、お湯に入れると元通りまっすぐになる。

2) ハイフレックスEDM・ファイルを用いた根管形成

（ハイフレックス・ファイルのプロトコル。TFアダプティブと異なり、クラウンダウン法としては、普通の方法。しかしワンファイル１本で全ての形成をするのは、やはり無理がある。）

20年前のNi-Ti回転ファイルは根管内で破折を繰り返していました。根管治療で有名なアメリカのブキャナン先生は、その時代にモーターで根管形成をしていたら、”Bad dentist”だと言っていました。
時代は変わり、今ではNi-Ti回転ファイルの性能が上がったため、ステンレス手用ファイルよりも綺麗な根管形成を短時間でできるようになりました。現在は、モーターで根管形成をしている歯科医が”Good dentist”だとブキャナン先生は言っていましたが、その通りだと思います。

口腔内スキャナー

口腔内スキャナーとは？

口腔内スキャナー(IOS: IntraOral Scanner)とは、歯や歯茎などの口腔表面を3Dで再現するサーフェススキャナーのことです。患者さんの口腔内データを非接触でスキャンしてデジタルデータを取得、3D画像をPC上で再現します。利便性が高いため、令和６年６月の保険改定で保険治療（インレー修復）にも適用される予定です。

口腔内スキャナーとは

2024年1月に発売された口腔内スキャナー Trios5 。Trios4よりも小型軽量になり、スキャンアシスト機能が追加されて操作しやすくなった。ワイヤレスなので、ユニットを移動しても操作しやすい。

口腔内スキャナーの9つの利点

1.患者さんの型採りの時の苦痛を軽減します。: ＊ガムや粘土のような型採りの材料（印象材）は不要です。咽頭反射を防止できます。
＊電動歯ブラシのような形のスキャナーで、歯と歯茎を撮影するだけです。

2.術者のストレスも軽減します。: ＊習得は従来の印象採得に比べ容易であり、歯科医はすぐにスキャン方法をマスターできます。

3.支台歯形成の分析が可能で、形成直後にPC上で支台歯の評価を行うことができます。

4.石膏流し、模型の梱包、宅配便への連絡は不要です。インターネット回線を通してデータを送るだけです。: ＊雑務が軽減され、スタッフに負担をかけません。

5.トレーの使用や模型に伴う感染を防止できます。: ＊医療廃棄物が出ないので、環境に優しい。

6.色調採得も自動で行えます。

7.上位機種では、虫歯の診断もできます。: ＊X線を用いない診断のため、被曝の心配もありません。咬合面の虫歯の診断は、X線よりも優れています。

8.CTデータとの融合が可能で、インプラントの埋入シミュレーション等に有効です。

9.模型の保管場所は不要になります。

Tスキャナーのデータが3D画像になりPCに表示される。
6本以上の症例を除き、従来の型採りは不要になった。

口腔内スキャナーの3つの欠点

1.光学印象は高額な設備投資であり、維持費もかかります。: ＊口腔内スキャナーは下位機種でも実売250万円、上位機種で実売600万円くらいします。維持費が毎月４万円かかる機種や、キャナーチップがディスポーザブルでスキャン毎に400円かかる機種もあります。令和６年度保険診療の光学印象100点、光学印象技工加算50点では投資を回収できません。

2.少数歯（１〜５歯）の歯冠修復に向いています。反対側にまたがるフルアーチ補綴には対応していません。: ＊長いブリッジや、取り外しの入れ歯には向いていません。歯列に沿った画像を繋げていくので、長くなると誤差が大きくなることや、可動する粘膜には硬組織のような目標物もないため、多数歯欠損のスキャンに向いていないことが原因です。最新デジタル治療は、従来型治療の容易な箇所を置き換えているようです。口腔内スキャナーを導入しても、多数歯欠損治療では、従来の印象材を用いた印象採得を行い続けることになります。